صفحه اصلی قوانین و مقررات کشور آمریکا سیستم مراقبت‌های بهداشتی و سیستم بیمه ای در ایالات متحده آمریکا

سیستم مراقبت‌های بهداشتی و سیستم بیمه ای در ایالات متحده آمریکا

چه کسی تحت پوشش است؟

پوشش بیمه مراقبت‌های بهداشتی در بین پرداخت‌کنندگان مختلف با توجه به شکاف گسترده‌ میان جمعیت فاقد بیمه، توزیع شده ‌است. در سال ۲۰۰۸، ۶۰ درصد از ساکنین ایالات متحده آمریکا، تحت پوشش بیمه‌های خصوصی بودند که ۵۵ درصد از آنان به وسیله کارفرمایان خود و ۵ درصد نیز مستقیما به طور خویش‌فرما، تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند. ۲۴ درصد تحت پوشش برنامه‌های بیمه فدرال (دولتی) بودند(۱۳ درصد تحت پوشش برنامه «مدیکر» برای افراد بالای ۶۵ سال و بعضی معلولین، ۱۰ درصد تحت پوشش برنامه «مدیکید» برای افراد کم درآمد و ۱ درصد نیز برای مراقبت‌های بهداشتی نظامیان). چهل و شش میلیون شهروند (۱۵ درصد از جمعیت) فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بودند. برنامه دولتی Chipra چیپرا ( The Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act ) که تلاش می‌کند طبقات خاصی از جامعه مانند کودکان کم درآمد را تحت پوشش قرار دهد، در ژانویه ۲۰۰۹ تصویب شد و هفت میلیون کودک را تحت پوشش خود قرار می‌دهد.

چه چیزی پوشش داده شده‌است؟

خدمات: بسته‌های حمایتی، بر حسب نوع بیمه متفاوتند، ‌اما اغلب مراقبت‌های بیمارستانی سرپایی و بستری و خدمات پزشکی را شامل می‌شوند. همچنین شامل خدمات پیشگیرانه، پوشش داروهای تجویزی و پوشش مراقبت‌های دندانپزشکی نیز می‌شود. در اوایل ژانویه ۲۰۰۶، مدیکر پوشش داروهای بیماران سرپایی را توسعه بخشید و مدیکید نیز افراد سالخورده و معلول و همچنین مراقبت‌های خانگی شامل پرستاری و درمان در منزل را تحت پوشش قرار می‌دهد.

حق بیمه: حق بیمه براساس نوع بیمه متفاوت است.

سیستم سلامت چگونه تامین مالی می‌شود؟

مدیکر: مدیکر یک برنامه بیمه اجتماعی برای سالمندان، معلولان زیر سن ۶۵سال و افراد مبتلا به بیماری‌های وخیم کلیوی، است. دولت فدرال این برنامه را توسط ترکیبی از مالیات بر حقوق و دستمزد، حق بیمه و درآمدهای عمومی دولت، تامین مالی می‌کند.

مدیکید: مدیکید یک برنامه بیمه سلامت مشترک فدرال- ایالتی برای پوشش گروه‌های ویژه کم درآمد است. این برنامه توسط ایالت‌ها تامین مالی می‌شود که طبق دستورالعمل‌های سراسری فدرالی اجرا می‌شود. ایالت‌ها بودجه متناسب خود را از دولت فدرالی دریافت می‌کنند. ایالت‌های مختلف از ۵۰ تا ۷۶ درصد از هزینه‌های بیمه مدیکید(بیمه نیازمندان) را دریافت می‌کنند.

بیمه خصوصی: بیش از ۱۲۰۰ شرکت انتفاعی و غیر‌انتفاعی بیمه بهداشتی، بیمه خصوصی ارائه می‌کنند که توسط کمیسیون بیمه ایالتی سازماندهی می‌شوند. بیمه خصوصی سلامت می‌تواند توسط افراد حقیقی خریداری شود یا بر اساس تعیین سهم کارگر و کارفرما از هزینه حق بیمه خریداری شود. البته این سهم برای کارفرمایان مختلف متفاوت است.

پوشش‌های بیمه کارفرمایان، اکثرا مربوط به بیمه بهداشتی هستند. بعضی افراد نیز تحت پوشش هر دو بیمه اجتماعی و خصوصی هستند.

مخارج مستقیم خانواده‌ها برای دریافت خدمات بیمه: مخارج مستقیم خانواده‌ها برای دریافت خدمات بیمه، شامل هر دو مورد پرداخت حق بیمه و پرداخت مستقیم هزینه‌ها توسط خانوارها می‌باشد. این هزینه‌ها، ۱۲درصد از کل هزینه‌های ملی سلامت در سال ۲۰۰۷ و ۸۹۰دلار آمریکا برای هر نفر تخمین زده شده ‌است.

سیستم چگونه سازماندهی می‌شود؟

پزشکان: عملکرد پزشکان عمومی چارچوب مشخصی به جز در برنامه‌های مراقبتی ویژه ندارد. اکثر پزشکان عمومی در مطب‌های خصوصی کار می‌کنند. پرداخت به آنها از طریق ترکیبی از روش‌ها انجام می‌گیرد که شامل مطالبه هزینه یا تخفیف در هزینه‌های پرداخت شده در اغلب بیمه‌های خصوصی بهداشتی، نرخ سرانه قرارداد با برخی بیمه‌های خصوصی و هزینه‌های پرداختی توسط برنامه‌های دولتی است. بیشتر بیماران بیمه‌شده برای بخشی از هزینه‌های پزشکی، خود به طور مستقیم مسوولند و بیماران فاقد پوشش بیمه، مسوول تمام هزینه‌های پزشکی خود هستند.

بیمارستان‌ها: بیمارستان‌ها می‌توانند انتفاعی، غیرانتفاعی یا دولتی باشند. پرداخت به آنها از ترکیبی از روش‌های مختلف انجام می‌شود. به ازای هر خدمت، به ازای هزینه روزانه، به ازای هر پذیرش و به طور سرانه. دیگر ارائه‌کنندگان خدمات پرستاری، مراکز سلامت خانگی و غیره، بسته به نوع بیمه و نوع پرداخت‌کننده حق بیمه، از ترکیبی از روش‌ها استفاده می‌کنند.

چه کاری برای بهبود کیفیت مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌شود؟

مدیکر (بیمه دولتی برای افراد سالخورده و معلول) در حال توسعه انواعی از برنامه‌هاست که تشویق‌های مالی را برای افزایش کیفیت مراقبت‌های بهداشتی، همسو کند. و معمولا از آنها با عنوان پرداخت برای بهبود کارایی(P۴P) یاد می‌شود. اکثر بیمه‌های خصوصی نیز یک برنامه (P۴P) برای خود دارند.

در این برنامه‌ها، میزان پرداخت به کیفیت مجموعه‌ای از اقدامات مراقبتی بستگی دارد (‌نتایج برنامه بهداشتی، بهره‌وری هزینه‌ها، رضایت بیمار و فناوری اطلاعات). هدفگذاری این برنامه‌ها اکثرا بر روی پزشکان عمومی است و کمتر برای پزشکان متخصص اجرا می‌شود. مدیکر در حال انجام چندین پروژه (P۴P) با هدفگذاری بر روی بیمارستان‌ها و گروه‌های پزشکی و تقویت پزشکان کم‌تجربه‌تر است.

مدیکر اخیرا برنامه پرداخت به بیمارستان‌ها برای ۸ مورد هزینه اضافی قابل پیشگیری را متوقف کرده ‌است، مانند عمل خارج کردن ابزارهای داخل بدن بیمار که بعد از عمل جراحی جا می‌مانند.

کمیسیون مشترک سازمان‌های غیر انتفاعی و مستقل، بیش از ۱۵۰۰۰سازمان مراقبت‌های بهداشتی را در کشور تایید کرده‌اند. (بیمارستا‌ن‌های عمومی، ارائه‌کنندگان تسهیلات مراقبت‌های بلند‌مدت و آزمایشگاه‌ها بر اساس معیارهای درمان بیمار، قوانین دولتی، فرهنگی، عملکردی و بهبود کیفیت). کمیته ملی تضمین کیفیت (NCQA) اصلی‌ترین سازمان برای اعتبارسنجی برنامه‌های بهداشتی است. سازمان‌های اعتبار‌بخش باید سالانه درباره سنجش عملکرد بیش از ۴۰ منطقه و بررسی بیش از ۶۰ استاندارد، گزارش دهند. انجمن آمریکایی تخصص‌های پزشکی و انجمن پزشکی داخلی به پزشکانی که استانداردهای مختلف را با کیفیت مورد قبول رعایت کنند، گواهینامه و مجوز ارائه می‌کند.

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید(CMS) در حال افزایش گزارش‌های عمومی از مقایسه بیمارستان‌هاست که روند درمان، نتایج درمان، میزان تجربه بیمار و کیفیت مراقبت‌های خانگی را به وسیله تعدادی از شاخص‌های کیفی و از طریق بازرسی و بررسی سوابق، می‌سنجد.

ایالت‌های کالیفرنیا، پنسیلوانیا و ویسکانسین سیستم گزارش عمومی خود را در‌باره مراقبت‌های سرپایی به منظور بهبود کیفیت و تهیه داده‌های محک، توسعه داده‌اند. آژانس تحقیقات بهداشت و درمان و کیفیت(AHRQ) با بودجه دولت فدرال، تحقیقاتی را در مورد شیوه‌ها، نتایج، اثر‌بخشی، راهنمایی بالینی، ایمنی، تجربه بیمار، فناوری اطلاعات در زمینه سوابق الکترونیکی بیمه‌شدگان و تبعیضات انجام می‌دهد.

چه کاری برای بهبود کارآیی در حال انجام است؟

دولت تعدادی از طرح‌ها را با هدف انتقال از یک سیستم سلامت مبتنی بر تخصص به یک سیستم مبتنی بر مراقبت‌های اولیه، تامین مالی کرده‌ است. در ابتدای سال ۲۰۰۹،برنامه مراقبت‌های پزشکی مدیکید در منزل، نرخ‌های بازپرداخت را دوباره سازماندهی کرد، به طوری که هماهنگی‌های مراقبت‌های درمانی و دیگر هزینه‌ها معمولا تحت پوشش نیستند. CMS هم‌اکنون در حال تامین مالی برنامه‌هایی با هدف ایجاد توازن در مراقبت‌های بلند‌مدت، تغییر منابع مدیکید از موسسات به خدمات مبتنی بر جامعه، می‌باشد.

تغییرات در میان شرکت‌های بیمه خصوصی رایج است، اما درجه بالای پراکندگی و گستره فعالیت نیز مانع بهبود بهره‌وری خواهد شد. هزینه‌های اجرایی بیمه بالا هستند (۱/۷ درصد از هزینه کل بهداشت و درمان در سال ۲۰۰۷). سازماندهی در مقیاس بزرگ، کار دشواری است و سیستم‌های محلی یا منطقه‌ای اغلب متفاوت از یکدیگر عمل می‌کنند.

برای مثال استفاده گسترده از سوابق پزشکی الکترونیکی بسیار آهسته‌تر از اغلب کشورهای اروپایی توسعه یافته ‌است. تعداد زیاد بیمه‌نشدگان، تلاش‌ برای بهبود کارآیی را پیچیده‌تر کرده است. همچنین مواجه افراد بیمه‌نشده با سیستم بهداشتی نشان می‌دهد که باید علاوه بر مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه، به افزایش مراکز اورژانس نیز توجه داشت.

هزینه‌ها چگونه کنترل می‌شوند؟

هزینه سالانه سرانه سلامت با ۷۲۹۰دلار در سال ۲۰۰۷، بالاترین هزینه سرانه بهداشت در جهان است. کل هزینه ملی سلامت با نرخی بیش از افزایش درآمد ملی، افزایش یافته‌ است. کل این هزینه‌ها ۱۶ درصد از تولید ناخالص داخلی در سال ۲۰۰۷ بوده ‌است و انتظار ‌می‌رود که اگر به همین منوال پیش برود، تا سال ۲۰۲۰ به ۲۱ درصد برسد.

قانونگذاران برای کنترل رشد هزینه‌ها تلاش کرده‌اند که به طور ترکیبی از پیمانکاران انتخابی، تخفیف قیمیتی در مذاکرات، به کارگیری شیوه‌های کنترل، روش‌های تقسیم ریسک پرداخت و مراقبت‌های مدیریت شده؛ استفاده کنند. قانون نوسازی مدیکر در سال ۲۰۰۳ مقررات جدیدی در اعطای معافیت مالیاتی(بیش از ۱۰۰۰دلار) برای پس‌اندازهای بخش بیمه‌های بهداشتی (HSAs) ارائه می‌کند. HSAs به افراد اجازه می‌دهد برای تامین هزینه‌های شخصی پزشکی خود، پس‌انداز معاف از مالیات داشته باشند. مشوق‌های مالیاتی به علاوه افزایش دو برابری در حق بیمه منجر به تغییر زیادی در برنامه‌ریزی بیماران شده است. مدیکر، مدیکید و انواع مختلف بیمه‌های خصوصی از جمله گروه‌های کارفرما برای افزایش کارآیی عملکرد خود، در حال آزمایش مشوق‌های جدید پرداخت هستند. راهبردهای در حال اجرا شامل هزینه کردن مبتنی بر ارزش است که باعث افزایش در کیفیت و کارآیی خدمات بهداشتی سیستم‌های مراقبتی می‌شود.

اخیرا چه نوآوری‌ها و اصلاحاتی در سیستم سلامت ارائه شده است؟

قانون حصول و سرمایه‌گذاری مجدد در سال ۲۰۰۹، باعث سرمایه‌گذاری‌های قابل‌توجهی در سیستم سلامت شده ‌است، مانند افزایش کوتاه‌مدت در بودجه فدرال مدیکید و کمک هزینه برای افراد تازه بیکار شده تا همچنان بیمه شده باقی بمانند. نوزده میلیارد دلار برای توسعه فناوری اطلاعات سلامت (HIT) هزینه شده ‌است که در میان سازمان‌های نوپای با سازماندهی ملی در جهت گسترش فناوری اطلاعات سلامت توزیع خواهد شد. یکی از بزرگ‌ترین ابتکارات، ایجاد مراکز منطقه‌ای گسترش HIT به منظور بهبود کمک‌های تکنیکی، راهنمایی و اطلاعات در زمینه استفاده بیمه‌کنندگان از پرونده سوابق الکترونیکی است. علاوه بر این برای تحقیقات مقایسه‌ای اثر بخشی داروها و تجهیزات پزشکی، ۱/۱ میلیارد دلار سرمایه‌گذاری شده‌ است. لیستی از اولویت‌ها برای تحقیقات مقایسه‌ای اثر‌بخشی توسط وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده امریکا برای رییس جمهور و کنگره ارسال شده ‌است.

مفهوم «مراقبت خانگی» (جایی که بیمار می‌تواند خدمات درمانی را به طور مداوم، در دسترس، منظم و خانواده‌محور توسط پزشک شخصی خود دریافت کند)، به عنوان مدلی برای تقویت مراقبت‌های اولیه، مورد توجه تعدادی از کارشناسان و سیاستگذاران آمریکایی قرار گرفته‌ است. برنامه مراقبت‌های خانگی مدیکر به پزشکانی که در این برنامه شرکت می‌کنند یک دستمزد متناسب درمان و همچنین پاداش براساس کیفیت و کارآیی عملکردشان، می‌پردازد که از محل پس‌‌اندازهای منسوب به برنامه مدیکر تامین مالی می‌شود. ایالت ماساچوست در سال ۲۰۰۶ یک برنامه بلند‌پروازانه اصلاحات سیستم بهداشتی را به تصویب رساند که مرحله اول آن گسترش پوشش بیمه‌ای بود. این ایالت حکمی صادر کرد که به موجب آن تمامی ساکنان ایالت به یک پوشش حداقلی بیمه نیاز دارند و کارفرمایان بزرگ و متوسط موظفند که در پرداخت حق بیمه کارکنان خود مشارکت کنند و هرگونه کوتاهی در این زمینه موجب مجازات‌های مالی خواهد شد. ماساچوست یکی از پایین‌ترین نرخ‌های بیمه‌نشدگان در کشور را دارد (۱/ ۴درصد در سال ۲۰۰۸). مرحله دوم اصلاحات در ژوئیه ۲۰۰۹، تلاش برای پیاده‌سازی سیستم پرداخت بیمه‌گذاران بود که در کمیسیون ویژه سیستم پرداخت بهداشت و درمان، به اتفاق آرا به تصویب رسید که به موجب آن سیستم سنتی پرداخت هزینه بابت خدمات درمانی به یک سیستم سراسری پرداخت برای هر بیمار و در چارچوب زمانی معین، تغییر می‌کند که با مشوق‌هایی جهت افزایش کیفیت این برنامه همراه خواهد بود.

نظرات بسته شده است.